Коклюш - лечение, симптомы

  1. Краткая информация
    1.1. Определение
    1.2. Этиология и патогенез
    1.3. Эпидемиология
    1.4. Коды по МКБ-10
    1.5. Классификация
    1.6. Симптомы
        1.6.1. Хронический геморрой
        1.6.2. Острый геморрой
    1.7. Формулировка диагноза
  2. Диагностика
    2.1. Жалобы и анамнез
    2.2. Физикальное обследование
    2.3. Лабораторная диагностика
    2.4. Инструментальная диагностика
    2.5. Иная диагностика
  3. Лечение
    3.1. Консервативное лечение
    3.2. Малоинвазивное хирургическое
    3.3. Хирургическое лечение
        3.3.1. Лечение острого геморроя
  4. Реабилитация и диспансерное наблюдение
    4.1. Реабилитация
    4.2. Диспансерное ведение
  5. Профилактика

  6.  
коклюш

Краткая информация

Определение

Коклюш – острое антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое бактериями рода Bordetella, преимущественно Bordetella pertussis, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся длительным приступообразным судорожным (спазматическим) кашлем, поражением дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной систем.

Этиология

Возбудитель коклюша – грамотрицательная гемолитическая палочка, неподвижная, не образующая капсул и спор, неустойчивая во внешней среде. Другие бордетеллы (Bordetella parapertussis, редко Bordetella bronchiseptica) также вызывают коклюшеподобное заболевание (клинический коклюш). Bordetella bronchiseptica чаще вызывает бордетеллезы у животных.

Коклюшная палочка образует экзотоксин, имеющий основное значение в патогенезе и обладающий системным воздействием (гематологическое и иммуносупрессивное). В антигенную структуру также входят: филаментозный гемагглютинин, пертактин и протективные агглютиногены (способствуют бактериальной адгезии и колонизации); аденилатциклаза-гемолизин (комплекс экзофермента аденилатциклазы, которая катализирует образование цАМФ, с токсином – гемолизином; наряду с коклюшным токсином обусловливает развитие характерного судорожного (спазматического) кашля; трахеальный цитотоксин (повреждает эпителий клеток дыхательных путей); дермонекротоксин (обладает вазоконстрикторной активностью); липополисахарид (обладает свойствами эндотоксина).

Возбудитель имеет 8 агглютиногенов, ведущими являются 1, 2, 3. Агглютиногены – полные антигены, на которые в процессе заболевания образуются антитела (агглютинины, комплементсвязывающие). В зависимости от наличия ведущих агглютиногенов выделяют четыре серотипа коклюшной палочки (1, 2, 0; 1, 0, 3; 1, 2, 3 и 1, 0, 0). Серотипы 1, 2, 0 и 1, 0, 3 чаще выделяют от привитых, больных с легкими и атипичными формами коклюша, серотип 1, 2, 3 – от не привитых, больных с тяжелыми и среднетяжелыми формами.

Патогенез

Входными воротами является слизистая верхних дыхательных путей.

Коклюшные микробы распространяются бронхогенным путем, достигая бронхиол и альвеол. Бактериемия для не характерна.

В развитии коклюшной инфекции выделяют три стадии, ведущую роль в которых играют разные факторы патогенности: 1 — адгезия, в которой участвуют пертактин, филаментозный гемагглютинин, агглютиногены; 2 — локальное повреждение, основными факторами, которого являются трахеальный цитотоксин, аденилатциклаза-гемолизин и коклюшный токсин; 3 — системные поражения под действием коклюшного токсина.

Коклюшный токсин оказывает влияние на внутриклеточный обмен ионизированного кальция, обуславливает развитие судорожного компонента кашля, судорог при тяжелой форме коклюша, а также гематологических и иммунологических изменений (в том числе развитие лейкоцитоза и лимфоцитоза, повышение чувствительности организма к гистамину и другим биологически активным веществам с возможностью развития гиперергии с IgЕ-опосредованным механизмом аллергических реакций).

В структуре системных поражений при заболевание доминируют:

  1. Расстройство центральной регуляции дыхания;
  2. Нарушение функции внешнего дыхания с развитием спастического состояния дыхательных путей в сочетании с продуктивным воспалением в перибронхиальной, периваскулярной и интерстициальной ткани;
  3. Нарушение капиллярного кровотока из-за поражения сосудистой стенки с острым расстройством крово- и лимфообращения (полнокровие, кровоизлияния, отек, лимфостаз) преимущественно в месте воспаления (органы дыхания);
  4. Дисциркуляторные нарушения в головном мозге и нарушения внутриклеточного метаболизма мозговой ткани преимущественно за счет гипоксии с возможностью некробиотических изменений нервных клеток (их лизисом с последующей глиальной реакцией при тяжелых формах заболевания);
  5. Угнетение сосудистых центров и блокада β-адренорецепторов под действием коклюшного токсина наряду с нарушением капиллярного кровотока и воздействием гипоксии являются причиной нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы.
  6. Снижение неспецифической резистентности (фагоцитоза) и нарушение механизмов цитокиновой регуляции Т-клеточного звена иммунитета с развитием вторичного иммунодефицитного состояния.

Коклюшная палочка и продукты ее жизнедеятельности вызывают длительное раздражение рецепторов афферентных волокон блуждающего нерва, импульсы с которой направляются в ЦНС, в частности дыхательный центр, что, по данным отечественных авторов, приводит к формированию в нем застойного очага возбуждения.

Основными признаками доминантного очага являются:

  • повышенная возбудимость дыхательного центра и способность суммировать раздражения (иногда достаточно незначительного раздражителя для возникновения приступа судорожного кашля);
  • способность специфического ответа на неспецифический раздражитель: любые раздражители (болевые, тактильные и др.) могут приводить к возникновению судорожного кашля;
  • возможность иррадиации возбуждения на соседние центры: a) рвотный (ответной реакцией является рвота, которой нередко заканчиваются приступы судорожного кашля); b) сосудистый (ответной реакцией является повышение артериального давления, спазм сосудов с развитием расстройства мозгового кровообращения и отека головного мозга); c) центр скелетной мускулатуры (с ответной реакцией в виде тоникоклонических судорог);
  • стойкость (длительно сохраняется активность);
  • инертность (сформировавшись, очаг периодически ослабевает и усиливается);
  • возможность перехода доминантного очага в состояние парабиоза (состоянием парабиоза дыхательного центра объясняются задержки и остановки дыхания у больных коклюшем).

Формирование доминантного очага происходит уже в начале заболевания (в предсудорожном периоде), однако наиболее ярко его признаки проявляются в судорожном периоде, особенно на 2–3-ей неделе. Ответной реакцией является кашель (по типу безусловного рефлекса), который на стадии локальных повреждений (предсудорожный, катаральный, начальный период коклюша) имеет характер обычного трахеобронхиального, впоследствии (на стадии системных поражений в период судорожного кашля, спазматический, разгара заболевания) приобретает приступообразный судорожный характер.

Эпидемиология

Коклюш, вызываемый Bordetella pertussis, является типичной управляемой инфекцией. Достижение охвата прививками детей первого года жизни (более 95%) и поддержание его на этом уровне в последнее десятилетие обеспечило не только снижение заболеваемости коклюшем, но и стабилизацию показателей на минимальном уровне (на 100 тыс. населения). В крупных городах Российской Федерации доступны современные методы диагностики (ПЦР, ИФА), вследствие чего показатели заболеваемости выше.

Циркуляция бордетелл обеспечивает сохранение основных эпидемиологических закономерностей заболевания:

  • периодичность (повышение заболеваемости коклюшем каждые 2-3 года);
  • сезонность (осенне-зимняя);
  • очаговость (преимущественно в школах).

Источником инфекции являются больные (дети, взрослые) как с типичными, так и атипичными формами. Больные с атипичными формами представляют особую эпидемиологическую опасность в семейных очагах при тесном и длительном контакте. Механизм передачи – капельный, путь передачи возбудителя — воздушно-капельный.

Риск инфицирования для окружающих особенно велик в предсудорожном периоде заболевания и начале периода судорожного кашля, далее постепенно снижается. К 25 дню от начала заболевания больной, как правило, перестает быть заразным. При отсутствии антибактериальной терапии риск передачи инфекции непривитому ребенку, находящемуся в тесном контакте, сохраняется до 7-ой недели периода судорожного кашля. Особенно длительно выделяется возбудитель у детей раннего возраста. Дети, получающие антибактериальные препараты, к которым чувствительна коклюшная палочка, считаются незаразными после 5 дней проведения антибактериальной терапии или окончания ее курса.

Восприимчивость к коклюшу высока: индекс контагиозности составляет до 70%– 100% у непривитых детей первого года жизни, особенно новорожденных и недоношенных. В возрастной структуре большинство заболевших составляют школьники 7 — 14 лет — до 38%, дети 3 — 6 лет – до 18-20%, доля детей в возрасте 1 — 2 лет – 37-38%, причем дети до 1 года составляют 20-22%. Нередки заболевания среди взрослых. В возрастной структуре доля подростков и взрослых в России составляет 5-6%, что обусловлено низкой настороженностью терапевтов и врачей общей практики. По наблюдениям, проведенным в очагах, частота заболеваний взрослых составляет до 24%.

После перенесенного коклюша в условиях высокого охвата детей прививками и низкого уровня циркуляции возбудителей стойкий иммунитет сохраняется в течение 10-20 лет, после чего возможны повторные случаи заболевания. Летальность в настоящее время низкая, однако, риск ее сохраняется у новорожденных и недоношенных детей, а также у больных с врожденными инфекциями.

Коды по МКБ-10

Классификация  по МКБ 10: А37

  • А37.0 Вызванный Bordetella pertussis;
  • А37.1 Вызванный Bordetella parapertussis;
  • А37.8 Вызванный другим уточненным возбудителем вида Bordetella;
  • А37.9Неуточненный.

Классификация

Ι. По типу формы заболевания:

  1. Типичные
  2. Атипичные:
    • стертая;
    • бактерионосительство

ΙΙ. По степени тяжести:

  1. Легкая форма
  2. Среднетяжелая форма
  3. Тяжелая форма

ΙΙΙ. По характеру течения:

  1. Гладкое
  2. Негладкое:
    • с осложнениями;
    • с наслоением вторичной инфекции;
    • с обострением хронических заболеваний

Комментарии: Инкубационный период продолжается от 3 до 14 дней (в среднем 7-8 дней), реже может продлеваться до 21 дня.

Симптомы

Для типичной формы коклюша характерно постепенное начало при нормальной температуре тела, отсутствие симптомов интоксикации, появление сухого навязчивого кашля, нарастающего в динамике. Разгар заболевания характеризуется приступообразным, судорожным кашлем, в ряде случаев, сопровождающимся свистящим вдохом через спазмированную голосовую щель — репризом, а также рвотой после кашля или отхождением вязкой стекловидной мокроты.

Критерием тяжести является выраженность клинических и лабораторных симптомов. Адекватно оценить тяжесть заболевания можно лишь на 3-4 неделях периода судорожного кашля из-за постепенного развития заболевания и возможности поздних осложнений.

При легкой степени тяжести число приступов судорожного кашля за сутки составляет 8-10; они непродолжительные. Рвоты не бывает, признаки кислородной недостаточности отсутствуют. Состояние больного удовлетворительное, самочувствие не нарушено, аппетит и сон сохранены. Изменения в анализе крови отсутствуют или количество лейкоцитов не превышает 10-15,0 х 10^9 /л, содержание лимфоцитов — до 70%. Осложнений, как правило, не бывает.

Среднетяжелая степень характеризуется возникновением приступов судорожного кашля до 15-20 раз в сутки, они продолжительные и выраженные. В конце приступа наблюдается отхождение вязкой густой слизи, мокроты и, нередко, рвоты. Общее состояние больных нарушается: дети капризные, вялые, плаксивые, раздражительные, неохотно вступают в контакт. Аппетит снижается, уплощается весовая кривая; сон беспокойный, прерывистый. Во время приступа кашля появляется периоральный цианоз. Даже вне приступа кашля отмечаются одутловатость лица, отечность век, возможны кровоизлияния в склеры. Может обнаруживаться характерный для коклюша симптом: надрыв или язвочка уздечки языка. Изменения в гемограмме выраженные: лейкоцитоз до 20-30 х 10^9 /л, лимфоцитоз — до 80%. Нередко возникают осложнения как специфического, так и неспецифического характера.

При тяжелой степени число приступов судорожного кашля за сутки достигает 25-30 и более. Приступы тяжелые, продолжительные, как правило, заканчиваются рвотой, наблюдаются пароксизмы. Отмечаются резко выраженные признаки кислородной недостаточности — постоянный периоральный цианоз, акроцианоз, цианоз лица, бледность кожи. Наблюдаются одутловатость лица, пастозность век, нередко возникают геморрагии на коже шеи, плечевого пояса, возможны кровоизлияния в склеры. Резко нарушаются сон и аппетит, у детей первого года жизни возможно снижение веса. Больные становятся вялыми, раздражительными, адинамичными, плохо вступают в контакт. Обнаруживают характерный для коклюша симптом: надрыв или язвочку уздечки языка. Изменения в гемограмме резко выражены: лейкоцитоз достигает 40,0 х 10^9 /л и более, лимфоцитоз — до 85% и более. Характерно возникновение угрожающих жизни осложнений (остановка или повторные задержки дыхания, нарушение мозгового кровообращения в виде внутричерепных кровоизлияний, судорог на фоне гипоксического отека мозга). Возможны неблагоприятные исходы болезни, вплоть до летальных.

При определении тяжести заболевания основное значение имеют клинические критерии, однако выраженность гематологических изменений имеет вспомогательное значение, особенно в диагностике тяжелых форм коклюша, а также при определении тяжести заболевания, протекающего как моноинфекция.

Диагностика

Жалобы и анамнез

Рекомендовано при сборе анамнеза целенаправленно выявить жалобу на кашель длительностью более 7-14 дней, с уточнением его характера (сухой навязчивый или приступообразный кашель, заканчивающийся рвотой).

Комментарии: Характер кашля зависит от сроков обращения пациента за медицинской помощью: в первые 7-14 дней он сухой навязчивый, в последующие дни от начала заболевания – приступообразный судорожный. На 2-3 неделях заболевания может присоединяться рвота после кашля. Уточняют, чем заканчивается кашель (рвотой, отхождением вязкой стекловидной мокроты), отмечаются ли репризы и цианоз лица во время приступа кашля, наличие задержек дыхания, судорог, эпизодов нарушения сознания. Устанавливают наличие динамики кашля: от сухого навязчивого до приступообразного судорожного. Обращают внимание на наличие или отсутствие других катаральных симптомов (ринорея или заложенность носа, боль или першение в горле, осиплость голоса), наличие или отсутствие одышки.

Характер кашля: в течение 7-14 дней характерна динамика кашля от сухого редкого до сухого навязчивого и приступообразного судорожного (спазматического), чаще после 7-14 дня от начала заболевания.

Рекомендовано уточнить характеристику температуры тела в начале заболевания.

Комментарии: Температура тела редко повышается в начальный (предсудорожный) период коклюша, что помогает проведению дифференциальной диагностики, но может регистрироваться при наслоении сопутствующих респираторных вирусных инфекций или осложнений воспалительного характера в период разгара заболевания.

Симптомы интоксикации (слабость, сонливость, снижение аппетита, головная боль) отсутствуют в течение всего периода заболевания в случаях его гладкого течения.

Рекомендовано собрать эпидемиологический анамнез — уточнить наличие контактов с больным коклюшем или длительно кашляющим ребенком/взрослым.

Выясняют данные о наличие контактов с больными коклюшем или длительно кашляющими в семье, детском учреждении и ином окружении ребенка. При наличии контакта с больным, лабораторно подтвержденным заболеванием, у ранее не болевшего пациента с клинической картиной коклюшеподобного заболевания, можно диагностировать эпидемиологически связанный случай.

Рекомендовано уточнить вакцинальный статус пациента, сроки и схему вакцинации, информацию о вакцине.

Наличие прививки против заболевания не исключает развития заболевания, однако исключает его тяжелую степень тяжести.

Физикальное обследование

Рекомендовано описать наличие и характер кашля при осмотре ребенка. Комментарии: При наличии приступов судорожного (спазматического) кашля с покраснением лица, отхождением вязкой мокроты или рвотой после кашля, у пациента, кашляющего более 7-14 дней на фоне нормальной температуры тела, высока вероятность коклюша. Отсутствие типичных приступов спазматического кашля не исключает атипичных форм заболевания у привитых (в течение предшествующих 3-4 лет) детей, а также подростков и взрослых, у которых могут отмечаться стертые формы заболевания. Наличие цианоза лица во время приступа кашля свидетельствуют о тяжелой степени тяжести заболевания.

Рекомендовано выявить наличие и частоту репризов у пациентов с приступообразным кашлем. Комментарии: Наличие репризов характерно для больных коклюшем и паракоклюшем, однако их отсутствие не исключает коклюша.

Рекомендовано описать состояние кожных покровов, склер с оценкой наличия или отсутствия периорального цианоза, признаков отечного (пастозность лица, отечность век) и геморрагического синдромов. Комментарии: Наличие периорального цианоза, отечного и геморрагического синдромов свидетельствует о тяжелой или среднетяжелой степени коклюша и его негладкого течения. Наличие периорального цианоза в межприступный период и цианоза лица при кашле отражают выраженность гипоксии. Развитие отечного синдрома характеризуется также снижением диуреза, геморрагического синдрома – наличием носовых кровотечений на высоте кашля.

Рекомендован осмотр уздечки языка для выявления надрыва или язвочки. Комментарии: Наличие язвочки или надрыва уздечки языка является характерным для больных клиническим коклюшем симптомом, однако их отсутствие не исключает заболевание.

Рекомендовано оценить при аускультации наличие, характер, локализацию и динамику хрипов (грубых проводных, сухих, влажных с оценкой калибра влажных хрипов).  Комментарии: В предсудорожном периоде коклюша хрипы не выслушиваются. В периоде судорожного кашля выслушивают жесткое дыхание, непостоянные грубые проводные хрипы. Постоянный характер хрипов при аускультации свидетельствует о развитии осложнений или наслоении сопутствующей инфекции. Бронхообструктивный синдром для больных моноинфекцией коклюша не характерен, его наличие свидетельствует о сочетанной этиологии заболевания (коклюшно-вирусной или коклюшно-микоплазменной). Типично различие аускультативной характеристики до и после приступа судорожного (спазматического) кашля (резкое уменьшение количества хрипов или их исчезновение).

Лабораторная диагностика

Всем пациентам с подозрением на заболевание рекомендовано проведение общего (клинического) анализа крови, развернутого с исследованием лейкоцитарной формулы.

Комментарии: В анализе крови у пациента, подозрительного на коклюш, выявление лейкоцитоза за счет лимфоцитоза на фоне нормального уровня скорости оседания эритроцитов (СОЭ) свидетельствует в пользу диагноза коклюш. Метод имеет значение для подтверждения диагноза при наличии его типичных проявлений и в случаях гладкого течения заболевания. Типичные гематологические изменения наиболее часто выявляют у детей первого года жизни. Отсутствие характерных гематологических изменений у длительно кашляющего пациента, подозрительного на коклюш, не может исключать клинический диагноз. Появление воспалительных изменений в гемограмме (нейтрофилез, лейкоцитарный сдвиг формулы в сторону юных форм, ускорение СОЭ) может отмечаться у больных коклюшем при развитии воспалительных, преимущественно неспецифических осложнений, а также сочетанных инфекций. При наличии лейкоцитоза клинический анализ крови необходимо выполнять в динамике до нормализации уровня лейкоцитов.

Для выявления коклюшной инфекции могут применяться различные методы лабораторной диагностики для подтверждения диагноза достаточно положительного результата одного из методов исследования.

  • Рекомендовано определение ДНК возбудителей коклюша — провести однократное исследование слизи задней стенки глотки или носоглотки молекулярно-генетическим методом — полимеразной цепной реакцией (ПЦР).

Комментарии: Метод ПЦР позволяет обнаружить ДНК возбудителя как на ранних, так и поздних сроках, вплоть до 4-5 недель заболевания включительно, в том числе на фоне проведения антибиотикотерапии. Наличие в анамнезе вакцинации против коклюша не влияет на результаты ПЦР. Специфичность метода 85%-98%, чувствительность — 45%-65%. В ПЦР обнаруживается ДНК не только живых, но и погибших микробов, которые сохраняются в биологическом материале от 1 недели до 3-4 недель. В связи с этим ДНК может быть обнаружена на фоне клинического выздоровления и после успешного лечения антибиотиками, поэтому ПЦР не рекомендуется использовать для подтверждения эффективности лечения.

ПЦР следует применять с диагностической целью однократно, как пациентам с клиническими симптомами коклюша, детям и взрослым, кашляющим более 7-14, но не более 28-35 дней; а также контактным детям и взрослым, работающим в детских учебных и лечебно-профилактических учреждениях.

  • Для определения антител к Bordetella pertussis в крови пациентам, кашляющим три и более недели, рекомендовано провести серологический метод исследования — иммуноферментный анализ ( ИФА).

Комментарии: Методом иммуноферментного анализа определяют в крови антитела класса IgM, IgА (в ранние сроки) и IgG (в поздние сроки болезни). Специфичность метода 89%, чувствительность 65%. Метод отличается большей чувствительностью, по сравнению с реакцией агглютинации (РА), в том числе у детей первых месяцев жизни, и позволяет выявлять антитела к отдельным антигенам возбудителя (коклюшному токсину, филаментозному агглютинину), что важно для контроля эффективности иммунизации бесклеточными вакцинами. Привитым детям исследование должно проводиться только в динамике с интервалом не менее 7-10 дней, независимо от первоначального титра специфических антител. Метод предпочтителен для диагностики коклюша у подростков и взрослых и на поздних сроках заболевания (более 4 недель). При выявлении титров антител класса IgG у лиц, привитых в течение последних 5-7 лет, диагноз заболевания может быть подтвержден на основании четырехкратного нарастания титров антител в динамике через 10-14 дней или при выявлении IgА и высоких титров IgG у лиц, привитых более 5 лет назад.

  • Не рекомендован серологический метод (реакция агглютинации – РА) в настоящее время для серологической диагностики в связи с недостаточной информативностью (СП 3.1.2.3162-14 «Профилактика коклюша»; МР 3.1.2.0072- 13 «Диагностика коклюша и паракоклюша».

  • Рекомендовано провести двукратное бактериологическое исследование мокроты или слизи задней стенки глотки или носоглотки пациентам с подозрением на коклюш и при наличии кашля не более 14-21 дня.

Комментарии: Бактериологическое исследование проводится до начала антибактериальной терапии. Исследование с диагностической целью следует производить двукратно ежедневно или через день в ранние сроки заболевания (не позднее 3-ей недели болезни). (Забор материала необходимо проводить до еды или не ранее чем через два часа после еды). Метод более информативен в ранние сроки заболевания, если пациент не получал антибактериальной терапии. В более поздние сроки высев бордетелл резко снижается. Специфичность метода 100%, чувствительность — 15% и менее. Метод до настоящего времени считают «золотым стандартом» для подтверждения коклюшной инфекции вследствие его высокой специфичности, но отрицательный результат исследования не исключает диагноза коклюш. К недостаткам метода относится отсроченное получение его результата. Бактериологический метод следует применять с диагностической целью пациентам с клиническими симптомами коклюша, детям и взрослым, кашляющим более 7 дней, но не более 21 дня, и также контактным детям и взрослым, работающим в детских учебных и лечебно-профилактических учреждениях.

  • Пациентам с негладким течением коклюша или при отсутствии эффекта от проводимой терапии рекомендовано обследование на выявление возбудителей респираторных вирусных инфекций (ПЦР мазков из рото-или носоглотки на нуклеиновые кислоты респираторных вирусов и/или ИФА), антител классов IgM и IgG к Mycoplasma pneumonia и Chlamidophila pneumonia), маркеров активной цитомегаловирусной (ЦМВ) инфекции (IgM и ДНК ЦМВ в крови).

Комментарии: При негладком течении заболевания с повышением температуры тела, развитием или усилением катаральных симптомов (кроме кашля), появлении обструктивного синдрома необходимо исключать сопутствующие инфекции, протекающие с коклюшеподобным синдромом или проводить с ними дифференциальную диагностику.

Инструментальная диагностика

При тяжелом и/или осложненном течении коклюша и наличии показаний необходимы консультации с врачами-специалистами (анестезиологом-реаниматологом, неврологом, окулистом, рентгенологом, врачом функциональной диагностики, кардиологом, пульмонологом и другими) для выбора и адекватной оценки дополнительных методов инструментальной диагностики с целью коррекции терапии.

  • Пациентам с подозрением на пневмонию рекомендовано проведение рентгенографии легких. Комментарии: выполняется у пациентов с клинической картиной пневмонии или ателектаза (повышением температуры тела, появлением признаков интоксикационного синдрома, локальных влажных мелкопузырчатых хрипов, одышки, тахипноэ, «стонущего» дыхания, учащение приступов спазматического кашля).

  • Пациентам с тяжелой степенью тяжести заболевания рекомендовано проведение электрокардиографии и эхокардиографии с целью ранней диагностики кардиодистрофических осложнений. Комментарии: Целесообразно проводить пациентам с тяжелой степенью тяжести коклюша с целью ранней диагностики кардиодистрофических изменений, или при наличии у них фоновых воспалительных заболеваний сердца или его пороков, а также при наличии тахикардии и/или аритмии.

  • Пациентам с тяжелой степенью тяжести коклюша и с клиническими проявлениями пневмонии или бронхообструктивного синдрома (наличие одыщки, тахипноэ, цианоза) рекомендовано проведение пульсоксиметрии для уточнения тяжести дыхательной недостаточности. 

  • Пациентам с тяжелой степенью тяжести и негладким течением заболевания при декомпенсации фоновой неврологической патологии, при развитии судорог, признаках отека головного мозга на фоне течения коклюша рекомендовано проведение электроэнцефалографии. 

  • Рекомендуется проведение нейросонографии пациентам 1-го года жизни при появлении или утяжелении неврологической симптоматики на фоне коклюша. 

  • Рекомендуется проведение бронхоскопии пациентам с обширными или длительно не расправляющимися ателектазами (в течение двух и более недель). 

Лечение

Цели лечения:

  • Эрадикация возбудителя (B. рertussis).
  • Купирование приступов судорожного кашля.
  • Предупреждение развития осложнений или их лечение, в том числе угрожающих жизни (апноэ, коклюшная энцефалопатия, включающая гипоксический отек мозга и внутричерепные кровоизлияния).

Методы медикаментозного лечения:

  • Средства этиотропной терапии, направленные на эрадикацию возбудителя.
  • Средства патогенетической терапии, направленные на купирование патологического очага возбуждения с приступами судорожного кашля.
  • Средства симптоматической терапии.
  • Средства, направленные на повышение иммунологической реактивности организма.

Консервативное лечение

Этиотропная терапия

  • Всем пациентам с коклюшем назначается антибиотик широкого спектра действия с целью эрадикации возбудителя – из группы макролидов или полусинтетических пенициллинов.

Комментарии: Антибактериальная терапия рекомендована для лечения коклюша с целью эрадикации возбудителя у пациентов первого года жизни, обратившихся за медицинской помощью в течение 6 недель от начала заболевания, пациентам других возрастных категорий, обратившихся в течение 3 недель от начала заболевания. Антибактериальная терапия уменьшает колонизацию B.pertussis и контагиозность коклюша, что особенно актуально в ранние сроки заболевания, однако не влияет на выраженность и длительность симптомов заболевания (в частности, приступообразного судорожного кашля).

  • Назначение антибактериальной терапии вне зависимости от сроков заболевания рекомендовано пациентам с бронхолегочными осложнениями, вызванными вторичной бактериальной флорой (бронхиты — в случаях появления гнойной мокроты, лихорадки, воспалительных изменений в гемограмме – нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускоренное СОЭ; пневмонии – во всех случаях; ателектазы в связи с высоким риском развития пневмонии).
  • Наличием сопутствующих хронических заболеваний легких.
    • При непереносимости макролидов рекомендуется назначение аминопенициллинов.
    • Ампициллин таблетки детям старше 3 лет (массой более 20 кг) по 0,25-0,5 г каждые 6 часов, максимальная суточная доза 4 г.
      • Детям старше 3 лет (массой менее 20 кг) назначают по 12,5-25 мг/кг каждые 6 часов.
      • Внутримышечно, внутривенно детям старше 3 лет (массой более 20 кг) 250-500 мг каждые 6 часов (разовая доза 25-50 мг/кг каждые 6-8 часов) – 7 дней.
    • Амоксициллин (порошок для приготовления суспензии) детям 0-3 месяцев 30 мг/кг в сутки в 2 приема, дети старше 3 месяцев 20-40 мг/кг в сутки в 3 приема – 7 дней; амоксициллин+(клавулановая кислота) — 20-40 мг/кг в сутки в 3 приема 7 дней.
      • Амоксициллин парентерально в/мышечно — 50 мг/кг в сутки, в/венно -100-200 мг/кг в сутки в 2 введения.
    • Возможно применение в/м цефалоспоринов 3 поколения.
    • Цефотаксим детям старше 2,5 лет в суточной дозе 100-150 мг/кг в сутки за 2-4 введения.
  • Парентеральное введение препаратов рекомендуется пациентам с упорными рвотами, пациентам в тяжелом состоянии с развитием судорожного синдрома, с нарушением сознания.

Симптоматическая терапия

  • Всем пациентам рекомендуется применение противокашлевых лекарственных средств центрального действия. Комментарии: Рекомендованы препараты на основе бутамирата цитрата в каплях, сиропе или драже в возрастных дозировках.

  • При наличии обильной, вязкой трудноотделяемой мокроты рекомендовано применение лекарственных средств с муколитическим действием (амброксол). 

  • Настоятельно не рекомендуется одновременное применение противокашлевых и муколитических средств вследствие затруднения выделения мокроты на фоне уменьшения кашля.

  • При тяжелой степени тяжести заболевания детям первого полугодия жизни рекомендовано введение комплексных иммуноглобулиновых препаратов и препаратов с повышенным содержанием противококлюшных антител. 

  • При наслоении вторичной вирусной инфекции рекомендуется применение препаратов интерферона-альфа в свечах и индукторов интерферонов. 

  • При коклюше тяжелой степени тяжести, осложненного отеком головного мозга и нарушениями ритма дыхания, необходимо применение системных глюкокортикостероидов. 

  • При тяжелой степени тяжести, коклюшной энцефалопатии, обусловленной развитием гипоксического отека головного мозга (судороги, угнетение сознания), в случаях нарушениях ритма дыхания, при наличии разлитого цианоза лица при приступах кашля у детей первых месяцев жизни рекомендованы: гидрокортизон в дозе 5-7 мг/кг в сутки, преднизолон – 2-3 мг /кг в сутки или дексаметазон в дозе 0,5 мг/ кг. Длительность курса 2-3-5 дней, не более 7-9 дней. При применении ГК более 3 дней рекомендуется постепенное снижение дозы в связи с возможным возобновлением тяжелых приступов.

  • При развитии судорог на фоне коклюшной энцефалопатии, обусловленной отеком мозга, рекомендовано назначение бензодиазепинов. Комментарии: Рекомендовано назначение препаратов диазепама при развитии судорожного синдрома на фоне коклюшной энцефалопатии в качестве противосудорожного, миорелаксирующего, седативного средства. Диазепам назначают в/м или в/в согласно инструкции: из расчета 0,1 мг/кг детям первого года жизни, но не более 5 мг (разовая доза) 1-2 раза в сутки – детям до 5 лет; не более 10 мг – детям старше 5 лет.

  • При тяжелой степени тяжести коклюша рекомендовано назначение детям раннего возраста #барбитуратов для уменьшения гипоксии головного мозга. Комментарии: Рекомендуется назначение препаратов фенобарбитала при среднетяжелой и тяжелой степени тяжести коклюша у детей раннего возраста как средства, уменьшающего потребность головного мозга в кислороде, обладающего антигипоксическим, седативным, противосудорожным эффектом. Назначается перорально в дозах согласно инструкции: 0-3 мес – по 0, 0025 мг, 4-12 мес – 0,005 мг, старше 1 года – по 0,01-0,025 мг – 1-2 раза в сутки не более 10-14 дней с постепенной отменой за счет снижения кратности.

  • При выраженном отечном синдроме рекомендовано назначение диуретиков. Комментарии: Рекомендуется однократное назначение фуросемида внутримышечно или перорально при выраженном отечном синдроме и снижении диуреза в дозах, соответствующих инструкции (1мг/кг при парентеральном введении, но не более 20 мг в сутки). Для коррекции терапии гипертензионного синдрома при энцефалопатии у больных коклюшем детей первых месяцев рекомендована консультация невролога и окулиста.

Хирургическое лечение

Не показано

Иное лечение

  • При тяжелых и осложненных формах коклюша при выявлении дыхательных расстройств, коклюшной энцефалопатии или поражения нижних дыхательных путей рекомендована оксигенотерапия. 

Комментарии: Оксигенотерапия проводится в кислородной палатке или с помощью маски кислородно-воздушной смесью, в которой чистый кислород составляет не более 40%. Кроме того, оксигенотерапию проводят 3-4 раза в день по 30 мин при частых приступах кашля с цианозом лица, а также дополнительно после тяжелых приступов кашля с цианозом лица. Гипоксия часто ассоциирована с приступами пароксизмального кашля и приводит к брадикардии.

Показанием к назначению кислорода (предпочтительно через маску) являются следующие признаки: бледность, цианоз, брадикардия, снижение сатурации менее 93%, в том числе, во время кашлевого пароксизма.

В случае остановки дыхания у пациента следует как можно быстрее добиться восстановления нормальных дыхательных движений путем ритмичного надавливания руками на грудную клетку и применения искусственного дыхания с использованием ручных респираторов. При повторных задержках дыхания или развитии остановки дыхания (более 30 сек) ребенка следует перевести в отделение реанимации и интенсивной терапии, однако перевод на пролонгированную ИВЛ рекомендован только в случае некупирующихся апноэ. Предпочтительнее методы вспомогательной искусственной вентиляции легких.

При легкой и средней степени тяжести коклюша рекомендованы прогулки.

  • При затруднении откашливания секрета рекомендовано проведение санация дыхательных путей с применением электроотсоса. 

Комментарии: Рекомендуется плановое (2-3 раза в день) или по показаниям удаление респираторных секретов из верхних дыхательных путей при их обильном выделении и отсутствии самостоятельной эвакуации, что преимущественно отмечается у детей первого года жизни.

  • Рекомендуется применение вибрационного массажа с постуральным дренажем при развитии ателектазов.

Реабилитация

Рекомендовано медицинскую реабилитацию осуществлять в медицинских организациях государственной системы здравоохранения или профильных структурных подразделениях медицинских организаций, включая центры восстановительной медицины и реабилитации, а также санаторно-курортное лечение. Специальных программ реабилитации при заболевании коклюшем нет.

Профилактика и диспансерное наблюдение

Общие подходы к профилактике

Профилактические мероприятия направлены на раннюю и активную диагностику, этиотропное лечение, изоляцию пациентов из организованных коллективов. Требования к комплексу организационных, лечебно-профилактических, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, проводимых с целью предупреждения возникновения и распространения заболевания коклюшем, установлены Санитарными правилами СП 3.1.2.3162-14 «Профилактика коклюша».

Выявление пациентов коклюшем осуществляют врачи всех специальностей, средние медицинские работники ЛПУ, оздоровительных и других учреждений, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности. Пациенты с заболеванием подлежат обязательному учету и регистрации в установленном порядке. Информация о каждом выявленном случае заболевания передается из ЛПУ в течение 2 часов по телефону и в течение 12 часов направляется экстренное извещение в территориальный орган федерального органа исполнительной власти, уполномоченного на осуществление федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора, по месту выявления пациента (независимо от места его проживания).

Активная иммунизация в очаге не проводится. В очагах рекомендовано проведение неспецифической постконтактной профилактики и наблюдение за контактными.

Пациенты с заболеванием подлежат обязательной изоляции на 25 суток от начала заболевания. На контактных детей в возрасте до 7 лет накладывается карантин сроком на 14 суток от момента изоляции больного (контактными считаются как непривитые, так и привитые против коклюша дети). В это время запрещается прием новых детей, не болевших коклюшем, и перевод из одной группы в другую. Назначают ограничительные мероприятия для данных групп (смещение расписания занятий и прогулок, запрещение посещений общих мероприятий).

С целью раннего выявления кашляющих (больных) в очаге коклюша проводят ежедневное медицинское наблюдение за контактными детьми и взрослыми. Дети старше 7 лет разобщению не подлежат.

Дезинфекцию (текущую и заключительную) не проводят, достаточно проветривания и влажной уборки помещения.

Порядок снятия ограничений – выписка в детский коллектив реконвалесцентов коклюша осуществляется при клиническом выздоровлении на основании осмотра врачом. При отсутствии осложнений в реабилитации и диетических ограничениях не нуждаются.

Освобождаются от занятий физической культурой после выздоровления сроком на 2 недели. Медицинский отвод от прививок на 1 месяц.

Всем контактным детям (в том числе новорожденным) и взрослым, после изоляции больного, рекомендуется проведение неспецифической постконтактной профилактики с целью локализации и ликвидации очага коклюша.

Постконтактная неспецифическая профилактика коклюша проводится детям и взрослым, независимо от возраста и вакцинального статуса в случаях, если имелся тесный контакт с больным манифестной формой коклюша в закрытом помещении в течение 1 часа и более, или имелся контакт с респираторными секретами больного манифестной формой коклюша. Считают, что у 80-90% больных коклюшем, не пролеченных антибиотиками, санация носоглотки от B. pertussis наступает не ранее 3-4 недель от начала кашля, а у не пролеченных и не вакцинированных возбудителя можно выделить в течение 6 и более недель.

Антибиотиками выбора для проведения экстренной постконтактной профилактики являются препараты группы макролидов в возрастной терапевтической дозировке курсом 7-14 суток (азитромицин – 5 дней). Детям первого года жизни и непривитым детям в возрасте до 2 лет, имеющим медикаментозную аллергию к макролидным антибиотикам, рекомендуется ввести нормальный человеческий иммуноглобулин двукратно с интервалом 24 часа в разовой дозе 3,0 мл в возможно более ранние сроки после контакта с больным.

Специфическая профилактика

Для вакцинации и ревакцинации против заболевания в настоящее время используются зарегистрированные в РФ вакцины, содержащие цельноклеточный или бесклеточный коклюшный компонент (с полным или уменьшенным содержанием антигена).

Многокомпонентные педиатрические вакцины, помимо коклюшного, дифтерийного, столбнячного антигенов содержат антигены для профилактики полиомиелита (инактивированные 1,2,3 тип), Haemophilus influenzae тип b, вирусного гепатита В в разных комбинациях.

В соответствии с национальным календарем прививок, профилактику коклюша, дифтерии, столбняка проводят в 3-4,5-6-18 мес. При нарушении сроков иммунизации необходимо стремиться к выполнению полного вакцинального комплекса, т.е. 3-х кратной вакцинации с минимальным интервалом 1,5 мес. и ревакцинацией через 12 мес. после третьего введения. При увеличении интервалов между введениями вакцины, вне зависимости от их длительности, дополнительных вакцинаций не требуется. В соответствии с приказом МЗ РФ №125н, все вакцины используются на основании инструкций по их применению. Вакцины против заболевания могут вводится в один день с другими вакцинами национального календаря и календаря по эпидемическим показаниям (кроме вакцин для профилактики туберкулёза) в один день разными шприцами в разные участки тела. Перенесённое заболевание не приводит к образованию длительной защиты и не является противопоказанием для дальнейшего введения вакцин, содержащих коклюшный компонент.

Вакцины для профилактики коклюша, дифтерии, столбняка, зарегистрированные в РФ:

  • АКДС (АКДС) — для детей с 3-х мес. до 3-х лет 11 мес. 29 дней;
  • Инфанрикс-Гекса (АаКДС-ИПВ-ВГВ//ХИБ) — у детей от 3-х до 36 мес.;
  • Инфанрикс (АаКДС) и Пентаксим (АаКДС-ИПВ//ХИБ) — у детей от 3-х мес. Инструкции по применению этих препаратов не содержат ограничения максимального возраста, подлежащих вакцинации. При нарушении сроков иммунизации у детей возможно их использование до 6 лет. Введение этих вакцин детям старше 5 лет 11 мес. 29 дней может быть сопряжено с развитием сильной реакции, кроме того содержание дифтерийного и столбнячного анатоксина в препаратах выше, чем в АДС-М, используемой для профилактики дифтерии и столбняка у лиц старше 6 лет;
  • Адасель (АакдС) — для ревакцинации против коклюша (бесклеточная), дифтерии (с уменьшенным содержанием антигена) и столбняка у детей от 4-х лет, подростков и взрослых. Согласно инструкции, препарат может применяется от 4-х до 64 лет вместо АДС-М вакцины, так как содержит соответствующее количество дифтерийного и столбнячного анатоксинов.

Оптимальной стратегией по снижению заболеваемости и смертности, предотвращению экономических потерь от коклюшной инфекции является:

  • максимальный своевременный охват профилактическими прививками детей первых двух лет жизни, в сроки, декретированные национальным календарём профилактических прививок (в 3-4,5-6-18 мес., Приказ МЗ РФ 125н от 21.03.2014г.);
  • догоняющая иммунизация для детей, не привитых своевременно;
  • поэтапное внедрение в практическое здравоохранение возрастных ревакцинации против коклюша детей в 6-7 лет, 14 лет, подростков и взрослых с 18 лет ‒ каждые 10 лет с момента последней ревакцинации

При внедрении возрастных ревакцинаций первоочередными группами риска, нуждающимися в ревакцинации против коклюша являются:

  • пациенты (дети и взрослые) с хронической бронхолёгочной патологией, бронхиальной астмой,
  • с иммунодефицитными состояниями, в том числе ВИЧ-инфицированные, с онкологическими заболеваниями;
  • дети, ранее первично привитые бесклеточными вакцинами;
  • дети из многодетных семей;
  • дети, проживающие в закрытых учреждениях;
  • взрослые – сотрудники медицинских, образовательных, интернатных учреждений, учреждений социального обеспечения;
  • взрослые в семьях, где есть новорожденные и не привитые дети до 1 года (кормление грудью не является противопоказанием к вакцинации женщины);
  • женщины, планирующие беременность.

Адасель может применяться с целью поддержания иммунитета против коклюша всем детям старше 4 лет, ранее полностью привитым, для плановой ревакцинации в 6-7 лет и 14 лет, а также для возрастных ревакций взрослых, вместо АДС-М целесообразно использовать вакцину Адасель.

Детям и подросткам, недавно получившим возрастные ревакциции АДС-М, при необходимости профилактики коклюша минимальный интервал между АДС-М и Адасель может составлять 1 год.

Вакцинопрофилактика контактным непривитым детям не проводится, частично вакцинированным детям вакцинацию продолжают по календарю.

С учётом имеющихся в настоящее время вакцин могут быть рекомендованы следующие схемы вакцинации и ревакционных прививок против коклюша комбинированными вакцинами детей, не привитых своевременно:

  1. Дети, начинающие вакцинацию и завершающие 1-ю ревакцинацию до возраста 36 месяцев включительно: могут быть использованы все зарегистрированные вакцины по схеме 3+1, с интервалом между вакцинирующими дозами 1,5-2 месяца и ревакцинацией (R1) через 12 месяцев после 3-й дозы (V3).

  2. Дети, начинающие или продолжающие вакцинацию в возрасте с 3 до 3 лет 11 месяцев 29 дней: могут быть использованы вакцины АКДС, Инфанрикс, Пентаксим по такой же схеме.

  3. Дети, начинающие или продолжающие вакцинацию в возрасте с 4 до 5 лет 11 месяцев 29 дней: могут быть привиты вакцинами Инфанрикс или Пентаксим по схеме 3+1 (введение Hib-компонента однократно до возраста 5 лет).

Детям с 4 до 5 лет 11 месяцев 29 дней с нарушенным графиком вакцинации против дифтерии-столбняка-коклюша, вакцинация может быть продолжена вне зависимости от сроков предшествующей иммунизации с использованием вакцины Пентаксим, и если ребенок получил полный курс (5 введений) полиовакцины — Инфанрикс или Адасель. Минимальный интервал между V3 и R1 в этих случаях может быть сокращен до 6 месяцев.

Лица в возрасте от 6 лет и старше, которые не были полностью привиты против коклюша, дифтерии и столбняка, могут получить в качестве ревакцинирующей дозы вакцину Адасель. Если ребенок получил 2 х или 3-х кратное введения вакцин, содержащих кдс компонент, ему проводится однократная первая ревакционная прививка вакциной Адасель с интервалом 1 год после последнего введения. Если ребенок получил одну дозу кдс вакцины ему вводится вторая вакцинация АДС-М и через 6-12 месяцев первая ревакционная прививка вакциной Адасель. Если ребенок не имеет ни одной прививки против дифтерии и столбняка, ему вводится 2-кратно АДС-М с интервалом в 1,5 месяца и через 6-9 месяцев проводится первая ревакционная прививка вакциной Адасель.